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陆游子女及“示儿”诗考******

　　作者：汤江浩（华中师范大学文学院教授）

　　陆游为南宋中兴四大诗人之一，也被称为“中兴之冠”。国家的灾难和民族的屈辱激发了陆游强烈的爱国之情，使他成为了中国诗史上继屈原、杜甫之后最有影响的爱国诗人。其《示儿》（死去元知万事空）是他的绝笔诗，也是他知名度最高的作品；无限的哀怨与凄凉，凝聚在短短的二十八字中，千百年来拨动着读者的心弦。陆游子女众多，其诗集中“示儿”类作品极为丰富，成就不俗，但因为多种原因，学界往往仅注意了其中的少数作品，故本文试图对其子女及“示儿”诗创作情况略作探考。

　　陆游子女情况新考

　　于北山《陆游年谱》、钱仲联《剑南诗稿校注》均引《山阴陆氏族谱》载陆游共有七子：

　　长子子虡、次子（仲子）子龙、三子子修（子惔）、四子子坦、五子子约、六子子布、七子（幼子）子遹（子聿）。其生平简历如下：

　　子虡，字伯业，小字彭安。行五。生于绍兴十八年（1148）三月，卒于嘉定十五年（1222），享年75岁。累官至知江州。子龙，字叔夜，小字恩哥。行六。生于绍兴二十年（1150）正月，卒于端平三年（1236）三月，享年87岁。历仕武康尉、吉州司理、东阳令等。子修，原名子惔，小字秀哥。行七。生于绍兴二十一年（1151）十月，卒于绍定元年（1228）六月，享年68岁（汤按：以生卒年推之当为68，族谱作78）。官至知江宁军事。子坦，字文广，小字行哥。行八。生于绍兴二十六年（1156）七月，卒于宝庆丁亥三年（1227）（汤按：族谱作卒于嘉定丁亥，但嘉定实无丁亥，故改为宝庆），享年72岁。历仕荆门、归州佥判、知安丰军等。子约，字文清。行十。生于乾道二年（1166）正月，卒于绍熙元年（1190），享年25岁。官知辰州军。子布，字思远，小字英孙。生于淳熙元年（1174）十一月，卒于淳祐十二年（1252），享年79岁。官至淮南东路提刑。子遹，亦作子聿、子[见下图]，字怀祖。小名亦作建。行十五。生于淳熙五年（1178），卒于淳祐十年（1250），享年73岁。

　　据陆游《入蜀记》卷一载：“七日，……终日大雨不止。招姜医视家人及綯。”“九日，晴而风。……托周尉招医郑端诚，为统、綯诊脉，皆病暑也。”“十三日早，入常州，泊荆溪馆。夜月如昼，与家人步月驿外。綯始小愈。”又卷二载：“二日，见知州右朝奉郎王察。市邑官寺，比数年前颇盛。携统游东园。”又卷四载：“二十六日，与统、纾同游头陀寺。”可知有子统、綯、纾等三人同行，但未见载《山阴陆氏族谱》。

　　《入蜀记》作于乾道六年（1170）赴蜀途中，陆游时年46岁，携家同行。长子子虡23岁、次子子龙21岁、三子子修20岁、四子子坦15岁、五子子约5岁，六子、七子尚未出生。《入蜀记》中所称“统”，钱仲联认为即子虡之小名，见《剑南诗稿校注》卷一《统分稻晚归二首》解题。又《剑南诗稿校注》卷一《喜小儿辈到行在》：“阿纲学书蚓满幅，阿绘学语莺啭木。”钱仲联考此诗作之时与诸子之年岁，谓阿纲当为三子子修之小名，阿绘当为四子子坦之小名。今据此考之，陆游入蜀途中，五子子约年仅5岁，尚不合适偕同登山览景、访寺读碑，故推测纾当为次子子龙之小名。子约年幼，不妨与家人于客驿外散步赏月，故推测綯或当为子约之小名。

　　据现存文献，尚可考知陆游当生有多位女儿，至少二女以上。

　　《剑南诗稿》卷二《十二月一日二首》（其二）有云：“儿书春日牓，女翦上元灯。”此诗乃乾道三年十二月作于山阴，陆游时年43岁，子虡20岁，五子子约2岁。又《剑南诗稿》卷十三《蔬园杂咏五首》（其四）：“昏昏雾雨暗衡茅，儿女随宜治酒肴。”此诗乃淳熙八年十月作于山阴，陆游时年57岁，子虡34岁，子遹4岁。又《剑南诗稿》卷十九《屡雪二麦可望喜而作歌》：“大妇下机废晨织，小姑佐庖忘晚妆。”此诗乃淳熙十四年冬作于严州，陆游时年63岁，子虡40岁，子遹10岁。三诗所言“翦灯”女，“治酒肴”女，“佐庖”小姑，当为实写，并非虚笔。

　　据《渭南文集》卷十三《上虞丞相书》：“某行年四十有八，家世山阴，以贫悴逐禄于夔。其行也，故时交友醵缗钱以遣之。峡中俸薄，某食指以百数，距受代不数月，行李萧然，固不能归。归又无所得食，一日禄不继，则无策矣。儿年三十，女二十，婚嫁尚未敢言也。”此书作于乾道八年，陆游48岁，长子子虡25岁。书言“儿年三十，女二十”乃为约数，然据此可知陆游长女较长子约小十岁左右，当生于绍兴二十七年前后，其生平不详。

　　此外可考，陆游尝有一幼女早夭。《渭南文集》卷三十三《山阴陆氏女女墓铭》，乃陆游为幼女所作墓铭。此女初名闰娘，又更名定娘，“以其在诸儿中最稚，爱怜之，谓之女女而不名。”此女生于淳熙十三年（1186）八月，卒于淳熙十四年（1187）八月。其生年较幼子子遹，尚晚生八岁，时陆游62岁在严州任上。

　　陆游以“示儿”为题诗作及同类相近作品计量分析

　　陆游《示儿》（死去元知万事空）最为世人熟悉，其实陆游诗集中共有《示儿》同题诗6首，另5首为：《示儿》（舍东已种百本桑）、《示儿》（斥逐襆被归）、《示儿》（文能换骨余无法）、《示儿》（得道如良贾）、《示儿》（闻义贵能徙）。除此之外，陆游集中诗题标示出“示儿”的诗作及同类相近作品，俯拾即是，让人印象深刻。

　　今初步统计，《剑南诗稿》中有以“示儿子”“××××示儿子”“××××示子”为题者11首：《示儿子》（父子扶携返故乡）、《示儿子》（禄食无功我自知）、《秋晴每至园中辄抵暮戏示儿子》《复窃祠禄示儿子》《秋夜读书示儿子》《六经示儿子》《雨闷示儿子》《读经示儿子》《园中晚饭示儿子》《甲寅元日予七十矣酒间作短歌示子》《五更读书示子》；以“示儿辈”“××××示儿辈”为题者8首：《示儿辈》《病稍平示儿辈》《秋夜示儿辈》《北斋书志示儿辈》《思归示儿辈》《啜茶示儿辈》《即事示儿辈》《病中示儿辈》；以“示子孙”“示儿孙辈”“示诸孙”“××××示儿孙”“××××示子孙”为题者8首：《示子孙》（累叶为儒业不隳）、《示子孙二首》《示儿孙辈》《示诸孙》《感事示儿孙》《书意示子孙》；以“与儿子”“与儿辈”“小儿辈”“与儿孙”等为题者9首：《夜与儿子出门闲步》《南堂与儿辈夜坐》《与儿子至东村遇父老共语因作小诗》《与儿辈泛舟游西湖一日间晴阴屡易》《与儿辈小集》《喜小儿辈到行在》《睡觉闻儿子读书》《与儿孙小饮》《与儿孙同舟泛湖至西山旁憩酒家遂游任氏茅庵而归》。上述诗题皆泛言示儿孙，具体儿孙对象未明言，共41首。

　　其分别与诸子的诗作甚多，大略情况如下：与长子子虡者24题25首，与次子子龙者3题4首，与三子子修者1首，与四子子坦者9首，与五子子约者未见，与六子子布者5题7首，与七子（幼子）子遹（子聿）者57题66首。分别与诸孙的诗作：与元礼1首，与元用1首，与元敏3首。（按：为免复计，凡诗题与多人相关者，仅计题中第一人。如《寄子虡兼示子遹》，仅计为与子虡者。）上述与七子三孙的诗作共117首。

　　据上统计，仅以诗题而言，陆游“示儿”类诗作共158首。除此之外，虽诗题未标明“示儿”，而诗中咏及儿女子孙者亦颇多，据本人粗略统计尚有140首以上。故总体而言陆游以“示儿”为题的诗作及同类相近作品总数在300首以上。为论述方便，本文将其统称为“示儿”诗。

　　陆游“示儿”诗竟多至300首以上，如果放在《剑南诗稿》中来看，今传85卷本共收诗9144首，“示儿”诗约占3.2％，似乎相对数量并不算很高，但从绝对数量来说，在古今诗人同类作品中，实罕见其匹。

　　陆游“示儿”诗创作、选编及得失略论

　　钱锺书《谈艺录》三七“放翁二痴事二官腔”有云：“放翁诗余所喜诵，而有二痴事：好誉儿，好说梦。儿实庸才，梦太得意，已令人生倦矣。”钱锺书此言似颇尖刻犀利，可能会引起部分崇拜陆游的读者反感，同时也可能会引发披览陆诗全集的读者会心一笑。不管是全部泛读或部分细读这300首以上的“示儿”诗，读者肯定都会产生如钱锺书所说的审美疲劳，也可能会产生这样的疑问：陆游为何写作如此多的同类诗作？又为何全都保留于诗集而不作洗伐删削？

　　我们首先从《剑南诗稿》的版本问题入手考察，尝试回答这些疑问，并对陆游“示儿”诗创作分期略作分析。

　　《剑南诗稿》的版本主要有85卷本与87卷本两种系统：

　　85卷本最早由陆游长子子虡于嘉定十三年（1220）（陆游卒后十三年）编刻于江州。据子虡序跋所言，该集前20卷所收作品起绍兴十二年（1142）至淳熙十四年（1187），即陆游18岁至63岁间作品，乃陆游知严州时经门人郑师尹收集、陆游手定所刊《剑南诗稿》；该集21卷至60卷，所收为淳熙十五年（1188）至嘉泰三年（1203），即陆游64岁至79岁间诗作，乃陆游当时命子虡所编《剑南诗续稿》40卷，亦曾亲加校定；该集61卷至85卷，所收为嘉泰四年（1204）至嘉定二年（1209），即陆游80岁至85岁去世前的诗作。另有陆游严州编集时所删遗诗7卷，子虡别名为《遗稿》，今已散佚不存。

　　87卷本相传为陆游幼子子遹知严州时（宝庆二年至绍定二年，1226~1229）所编刻，前20卷所收与85卷本同，后67卷乃子遹所编。子遹所编序跋不传。陈振孙《直斋书录解题》卷二十载“《剑南诗稿》二十卷、《续稿》六十七卷”，即此本。由于该本早不见传本，其与85卷本之异同已难辨明。亦有学者怀疑现传85卷本，或为子虡本与子遹本的综合本。

　　不论情况如何，子虡、子遹都对陆游淳熙十五年以后诗集的编纂产生了影响。我们从上文对陆游“示儿”诗的统计可以看到，其中与子虡、子遹诗尤多，似亦与他们曾先后编刻乃父诗集有一定的关联。陆游以“示儿”为题的诗作共157首，与子虡者25首，占比为16％，与子遹者66首，占比为42％，二者几占总数的六成。与中间五子者总共20首，占比仅12.7％：与次子子龙者3题4首，占比为2.5％；与三子子修者1首；与四子子坦者9首，占比为5.7％；与五子子约者未见；与六子子布者4题6首，占比为3.8％。而且陆游集中未见单独写给女儿的诗作。这种作品多寡不均的现象，颇不正常，故有学者认为陆游集中未见与五子子约之诗，乃因去世较早的缘故。其实，三子子修卒于绍定元年（1228）六月，乃在陆游去世后近二十年，而陆游集中所存与子修诗仅1首，可谓聊胜于无；五子子约卒于绍熙元年（1190），享年25岁，时陆游66岁奉祠居山阴，若说因子约早逝，陆游来不及为其作诗，这样解释感觉牵强，难以服人。只能说在陆游集编纂过程中，尽量多地保留了写给子虡、子遹的诗作，而对写给其他五子及女儿的诗作有不少删削或漏收。形成这样的结果，当与子虡、子遹曾先后编刻乃父诗集不无关系。

　　同时，也可能由于陆游对长子与幼子的偏爱，当年写给长子、幼子的诗本多于其他子女，造成了诗集所收或多或少、或有或无的差异。以人之常情而言，传统“父亲”往往重视严教长子而亲昵娇宠幼子。陆游或亦不能免俗，故于长子尤寄厚望，以诗为教，谆谆教诲；而幼子于膝前承欢最久，聪明伶俐，得以排解老年寂寞，又或因其母故，怜爱尤胜诸子。

　　其《示子虡》诗云：“好学承家夙所奇，蠹编残简共娱嬉。一婚倘毕吾无累，三釜虽微汝有期。聿弟元知是难弟，德儿稍长岂常儿。要令舟过三山者，弦诵常闻夜艾时。”（《剑南诗稿》卷四十八）此诗作于嘉泰元年（1201）秋，是年陆游77岁致仕居山阴。子虡54岁，“三釜”句，陆游自注云：“子虡明秋当赴句金。”指子虡次年将赴任金坛丞。六子子布28岁，“一婚”句，陆游自注云：“吾今年为一子自蜀归者聘妇，无复婚嫁之责。”此子即子布，在蜀中长大成人，是年春始从蜀地归山阴。聿弟，即子遹（子聿），24岁；德儿，即子虡之子元用，年方18岁。陆游七子，仕宦均由门荫恩典，而非由科举出身，且出仕亦晚，所任多为州县下僚，学问与诗文皆不甚显于时。对于陆游这样一个书香仕宦之家，祖、父及其本人皆以经学、文学享有盛名，而子弟出息不过如此，难怪被讥“儿实庸才”了。但陆游似乎完全不认为儿孙辈平庸，正如此诗所称誉“好学承家夙所奇”“聿弟元知是难弟，德儿稍长岂常儿”，都夸为奇才，对他们充满了希望，即使出仕做点小官，也为他们高兴，还特别叮嘱54岁的长子继续带领兄弟子侄挑灯夜读，不坠家风。从当代教育理念来看，陆游的家教是具有现代性的，大体是以表扬、鼓励为主。

　　陆游的军旅诗颇有英雄之气，但其“示儿”诗多表现出慈父慈母情怀。其《统分稻晚归二首》（《剑南诗稿》卷一），乃乾道三年（1167）作于山阴。陆游因“交结台谏，鼓唱是非，力说张浚用兵”的罪名，由隆兴府通判罢归。诗题所称统，即子虡，时年20岁。诗云：“勤劳解堪忍，馀暇更吟哦。岁恶增吾困，家贫赖汝多。”“薄酒不自酌，夕阳须汝归。橘包霜后美，豆荚雨中肥。路远应加饭，天寒莫减衣。”怜子农事劳作艰辛，夸奖之，犒劳之，嘘寒问暖，怜爱之情溢于言表，一片慈母心肠，全无严父威风。

　　再看陆游写给幼子子遹（子聿）的诗。其《十一月二十二日夜待子聿未归》：“寒炉火半销，坏壁灯欲死。人行篱犬吠，月出林鹊起。吾儿信偶非长路，老子可怜煎百虑。人人父子与我同，立朝勿遣交河戍。”（《剑南诗稿》卷三十六）此诗庆元三年（1197）冬作于山阴，疑似同题二首。陆游时年73岁，子遹（子聿）20岁。前半首书写子遹偶因事入城，夜深未归，诗人灯下枯坐，倚门盼归；后半首书写诗人推己及人的情怀，由子遹偶然逾时未归，老父即心中悬悬，坐卧不宁，联想到如果是儿子们奔赴边塞作战，那天下的父亲又将经受什么样的煎熬，这样诗人一改往日主战的口吻，反而忠告在朝当政者勿轻易发动战争。看来对幼子的怜爱，成了陆游情感世界中最柔软的部分。

　　其《送十五郎适临安》诗云：“求禄亦常事，出门宁自由。苦留虽惜别，细话却生愁。雨急投村市，钟残过寺楼。只应今夕梦，先汝到江头。”（《剑南诗稿》卷六十二）此诗开禧元年（1205）夏作于山阴。十五郎，即子遹。陆游82岁，子遹28岁。是年秋子遹以父致仕恩荫补官，将往临安赴铨试，陆游作此为小儿送行。首联作家常语，安慰儿子亦是安慰自己，表现出亦喜亦悲、进退两难的矛盾心态。颔联，“苦留”终一别，“细话”难解愁，“苦留”“细话”更生出许多不忍离别的痛苦。颈联，画出行旅景况，或兼设想别后景况。尾联，发愿与儿梦魂相随，似欲效倩女离魂，颇堪发噱；但若能体谅老父风烛之年舐犊之爱，为人子者亦当复泪下。

　　元刘埙《隐居通议》卷二十一谓陆游：“晚年高卧笠泽，学士大夫争慕之。会韩侂胄颛政，方修南园，欲得务观为之记，峻擢史职，趣召赴阙。务观耻于附韩，初不欲出，一日有妾抱其子来前曰：‘独不为此小官人地耶？’务观为之动，竟为侂胄作记，由是失节，清议非之。”所载陆游因幼子而失节事，或取自传闻而局部夸张失实。陆游因权臣韩侂胄推重，于嘉泰二年（1202），为朝廷破例起用任史官，次年史成，即以太中大夫充宝谟阁待制致仕。此间与权臣韩侂胄有所交往，常为人诟病。其实，嘉泰元年，幼子子遹已24岁，并非能为妾所抱来的“小官人”。除子遹之外，陆游并没有其他尚在怀抱的“幼子”。子遹生于淳熙五年（1178），是年陆游54岁，春奉召离蜀。其生母或为陆游在蜀所娶妾杨氏，即为传闻中抱子前来求情之妾的原型。

　　陈振孙《直斋书录解题》卷十八有云：“及韩氏用事，游既挂冠久矣，有幼子泽不逮，为侂胄作《南园记》，起为大蓬。”此当为言陆游因幼子而失节的较原始的版本。所谓“幼子泽不逮”，即谓幼子子遹虽已成年，但无恩荫获得一官半职。而上引《送十五郎适临安》诗，似乎正说明后来子遹享受到了以父致仕恩荫补官的恩泽。不过，若将陆游晚年破例重出担任史官，解读为陆游因幼子仕途而不惜牺牲一世清名，不是出于对陆游的误解、猜疑，就是有意对陆游进行的诬蔑、羞辱。陆游晚年重出，与辛弃疾颇为相似，皆因受了韩侂胄北伐的蛊惑，并非为了幼子的一官半职而自毁名节。

　　关于陆游“示儿”诗创作分期，我们可以淳熙十四年（1187）为界，分为前后两个时期。以今本《剑南诗稿》前20卷考之，自19卷《戊申元日》以后即为淳熙十五年（1188）之作，20卷则收淳熙十五、十六两年的部分作品，实与子虡原序跋所称淳熙十四年（1187）以前之作编为20卷有异，可证今所传85卷本已非子虡原本。而以19卷《戊申元日》以前考之，共收与子虡诗3首，与子遹诗5首。当时诸子皆未出仕，五子子约亦健在，但未见收录单独与他们的诗作。而子遹不过10岁，对其偏爱较为明显。不过，在淳熙十四年前的2535首诗作中，陆游的爱子之情尚未泛滥，即便作较宽泛的统计，其中的“示儿”诗大约有35首左右，数量并不算多，而精彩之作不少。

　　从绍熙二年以后陆游每年的诗作多在200首以上，尤其是最后的十年每年的创作数量多在400首以上，尤其是嘉定元年达到599首。陆游大量的“示儿”诗正是创作于这一时期，数量丰富，精粗并存。出现这种情况，可能有多方面的原因：其一，与陆游晚年诗学思想变化有关。他晚年主张“诗到无人爱处工”“并从前求工见好之意亦尽消除”，部分作品“明白如话，然浅中有深，平中有奇，故足令人咀味”，但亦有部分作品乃率尔而作，诗意淡薄。其二，陆游越到晚年愈感精神孤独，其舐犊之情随年寿愈高而愈强烈，故多数“示儿”诗情感真挚，表现的父爱极为浓烈，但又因子孙众多，生活圈子又较狭小、固定，诗题既严重重复，诗意亦因年高而才情减退，容易自我重复，难以自我超越。其三，其晚年创作作品太多，而子虡、子遹编集时，或不忍大加删削，故与子虡、子遹有关作品，保留尤多。

　　陆游《跋詹仲信所藏诗稿》尝云：“予平生作诗至多，有初自以为可，他日取视，义味殊短，亦有初不满意，熟观乃稍有可喜处，要是去古人远尔。”（《渭南文集》卷三十一）可知诗作之得失品鉴之不易，作者自评其作，亦前后颇有变化出入，何况其后人学养、识见、才情远不及乃父，岂敢恣意取裁，能深获作者之心。总体而言，陆游“示儿”诗数量丰富，富有情味，不乏名篇佳句，其艺术表现特色正如钱基博所称：“因事见道，称心而出，振笔以书；而不以饾饤成语，融裁古人为功。”我们不必因其部分作品粗率或存诗句、诗意重复现象，而否定其艺术总体成就。其中蕴涵丰富的“诗教”资源，对当代传承古典诗教，亦具有重要借鉴意义。

　　《光明日报》（ 2022年11月28日 13版）

隐匿意识：苏醒的征兆？******

隐匿意识：苏醒的征兆？

撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪

　　昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识，这很可能是他们能否苏醒甚至康复的关键。

　　1.神秘的昏迷

　　一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热的一天，30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识。起因是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫。彼时，医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，但没表现出任何具备意识的迹象。

　　马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道：“我们能和女儿说话吗？她听到我们说话了吗？”但她好像什么都不知道。在两位作者中，克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她的亲人仍认定她还“在那里”。

　　马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇的手没有任何动作，但在两种命令下，她的大脑活动模式表现出了差异。大脑的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令是不同的。此后大约过了一周，她的身体开始跟上大脑的步伐。伴随着细微的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在，她已经成为一名药剂师。

　　2.隐匿的意识

　　马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法，直到近期才得到完善。

　　这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明，对于早期就发现拥有隐匿意识的病人，最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态，以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要。

　　昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。

　　一些人认为陷入昏迷很容易恢复，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都是错误的。对于这种现象，电影、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如，在电影《杀死比尔》中，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来，在没有任何喂养管辅助进食的情况下，她看起来营养充足、状态良好，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路，总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复的过程总是多变且不可预测，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力的人来说，也是如此。另一方面，对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言，即便经历了长时间昏迷，他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力。

　　随着时间的推移，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代，神经内科和神经外科医生注意到，一些昏迷的病人睁开了眼睛，但没有表现出与周围环境的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为，一旦以这种方式失去意识，就不可能再恢复。

　　然而，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中。不同于昏迷，在植物状态下的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类，比如微意识状态。这一状态的特征是具备非言语反应，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令。医生发现，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。

　　在重症监护室，能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外，对于隐匿意识的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。

　　3.理解和诊断

　　那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中，闭锁综合征的病人通常无法移动他们的四肢，但许多人可以稳定地控制他们的眼球上下移动，从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。

　　以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提的是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。

　　而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应，远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界。2006年，美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估，该技术是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是，这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当。而对比网球任务与步行任务，她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。

　　此后，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在，而这些病人有着不同类型的脑损伤。2017年，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人，他们看起来对外界毫无知觉，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后，也可能发生在近期受伤的急性期病人身上。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同的行为任务，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们的大脑模式。但从表象上看，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象。

　　然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意的大脑活动。同时，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰，而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房。这意味着，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中，这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到的信号，导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动。

　　尽管这两种方法仍然需要改进，但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示的（2022年也再度证实），如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能的恢复以及恢复的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头的国际合作项目，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法的目标。

　　神经病学家正尝试开发一种测试手段，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法，但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么。最近的研究表明，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间的联系，这可能是造成这种情况的原因。然而，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的，可能并非单一类型的损伤，而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号，因此病人可能需要接受多次测试。

　　4.与昏迷者沟通

　　基于最近有关隐匿意识的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号。一旦训练完成，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词。

　　显然，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战，特别是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外，重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好，但她在当时也没能激活脑机接口，实现与医疗团队或家人的沟通。

　　事实上，隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究的是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人是不是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术。参考欧文在2006年的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号，他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“是”，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己的家。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态的病人进行沟通是可能的。

　　若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通，需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术，比如脑电图技术，因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号，比如心率，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图，提高识别的准确性。

　　对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力。意识是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却是分离的。那么隐匿意识病人的内在精神生活是什么呢？可以说，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时，都表示不记得有隐匿意识的经历。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜。

　　但不管隐匿意识的发生机制如何神秘，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找是否有意识存在，这是对医生的道德约束，它并不神秘。在“昏迷治愈行动”的引导下，增加获取这些技术和资源的机会已是医学界的一个基本目标和挑战。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。

　　（本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科的博士生，研究方向为意识缺失状态的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）

　　（图文由《环球科学》杂志社供稿）

　　《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）

　　（文图：赵筱尘 巫邓炎）